Гинекология: методика выполнения операции с помощью высокоэнергетического лазера

mjetodika-vypolnjenija

Лазерная вапоризация шейки матки проводится в малой операционной с соблюдением всех правил асептики.

Для выполнения этой операции влагалищную порцию шейки матки обнажают с помощью зеркал и фиксируют пулевыми щипцами. Обрабатывают операционное поле с удалением цервикальной слизи (особенно тщательно обрабатывается область наружного зева, так как коагулируясь, она создает иллюзию коагулированного эпителия). Затем производится обработка 3% раствором Люголя для выявления йоднегативных зон. В начале операции лучом лазера очерчивают весь патологически измененный участок с отступом на 2 мм в сторону здоровой ткани.

 

Затем вся очерченная площадь последовательно (миллиметр за миллиметром) “заштриховывается” лазерным лучом. Выпаривание следует проводить концентрическими движениями луча от периферии к центру. После прохождения лазерного луча по ткани на ней образуется линейный дефект в виде «канавки», ширина которой практически соответствует диаметру луча. Глубина «канавки» зависит от падающей мощности и от диаметра луча лазерного излучения. Принцип ведения луча заключается в следующем: луч необходимо вести таким образом, чтобы центр последующей «канавки» приходился на середину предыдущей. После того, как вся поверхность подлежащая испа­рению, “заштрихована” лучом лазера, производят неоднократное повторное “штрихование” до испарения ткани на необходимую глубину. После однократного прохождения луча ткань испаряется на глубину 50 – 150 мкм. Большая глубина испарения ткани достигается за счет многократного воздействия лучом лазера на один и тот же участок. При выполнении операции на шейке матки удаление патологически измененных тканей следует начинать с участков с наимень­шей васкуляризацией, оставив для заключительного этапа операции те участки, где вероятность кровотечения наиболее велика. Поэтому, для минимизации риска возникновения кровотечения вапоризацию лучше начинать с периферических участков эктоцервикса, постепенно перемещаясь к области наружного зева шейки матки.

 

Лазерную терапию целесообразно проводить в первую фазу менструального цикла, сразу после окончания менструации (на 4-7 дни менструального цикла). Если операция сделана в оптимальные сроки, то к следующей менструации наблюдается практически полная эпителизация раневой поверхности на шейке матки. Это значительно снижает риск возникновения эндометриоза, обострения воспалительных заболеваний, улучшает непосредственные и отдаленные результаты терапии, снижает число рецидивов. Для получения лучших результатов лечения необходимо индивидуализировать параметры лазерного излучения и ход операции. Для лечения большинства патологических процессов на шейке матки (эктопия, эрозированный эктропион, лейкоплакия, эндометриоз и др.) используют выходную мощность в пределах 15-25 Вт , при диаметре луча (пятна) лазерного излучения от 0,3 до 3 мм (Ковалев М.И., 2000).

 

При локализации патологических очагов на стенках влагалища и его сводах более безопасно использовать меньшую выходную мощность (в пределах 5-10 Вт) и диаметр луча 1,5-3,0 мм. Глубина испарения тканей зависит от формы патологического процесса и, как правило, составляет от 1,0-1,5 до 2,5-3,0 мм (Ковалев М.И., 2000). За исключением достаточно редких случаев, когда площадь патологических изменений очень большая, весь патологический очаг удаляют за один сеанс.

 

Распределение тепловой энергии в объеме ткани существенно влияет на структурные изменения в тканях. При t° более 400°С происходит термическое удаление ткани, сопровождающееся испарением их жидкой и карбонизацией твердой фаз. От линии выгорания до участка неизмененных тканей устанавливается градиент температуры от 120°С (на поверхности карбонизированного участка) до 37°С (температура нативной ткани) (Михалева Л.В., Гейниц А.В., 1998). В соответствии с тепловой диффузией формируются зоны обугливания и коагуляции. В последующем они образуют зону некроза.

 

При правильной обработке СО2 лазером зона коагуляционного некроза обычно не превышает 200 мкм от зоны испарения. Без резкой границы зона коагуляции переходит в зону обратимых изменений или отека, где преобладают реактивные изменения микрососудов. Ширина этой зоны от 200 до 500 мкм. Как тепловая диффузия, так и зона теплового некроза существенно зависит от выбранных параметров лазерного излучения. Минимизировать зону некроза можно за счет рационального подбора параметров импульсно-периодического режима. Глубина проникновения тепла в ткани тем меньше, чем короче время тепловой диффузии. Таким образом, изменяя время воздействия, частоту и мощность мы можем добиваться различных результатов, в зависимости от выраженности патологии.

 

Особенности заживления шейки матки после лазерной деструкции. После удаления патологического очага на границе со здоровой тканью формируется зона поверхностного коагуляционного некроза. Вследствие малой проникающей способности СО2 лазера глубина зоны некроза не превышает 0,5-0,7 мм (Зуев В.М., 1999). На 2 – 3 сутки на коагулированной поверхности образуется пленка серого цвете, на поверхности и в толще которой видны участки карбонизации тканей. Очищение поверхности шейки метки начинается на 4 -5 сутки и продолжается 4 – 5 дней. При этом граница между зоной коагуляции и здоровой тканью сглаживается. К 14 – 15 дню видны участки регенерирующего эпителия. Эпителизация заканчивается к 22 – 27 дню (Михалева Л.В., Гейниц А.В., 1998). Поэтому, к моменту наступления очередной менструации эпителизация практически полностью завершается. В результате заново формируется эпителиальный стык, который располагается в области наружного зева.

 

Процесс образования струпа при лазерном воздействии имеет существенные отличия от электрохирургического, поскольку при нем вся патологическая ткань полностью испаряется и зона некроза образуется в пределах здоровой ткани. Это способствует быстрому отторжению коагуляционной пленки и более раннему началу регенерации. Кроме того, незначительная лейкоцитарная инфильтрация, сокращение фазы экссудации и пролиферации способствуют быстрому заживлению ран на шейке матки после лазерной вапоризации.

Таким образом, применение высокоэнергетических лазеров открывает большие перспективы в лечении больных с разными видами гинекологической патологии. В зависимости от характера заболевания, возраста больных, распространения патологического процесса можно индивидуально подбирать способ лазерного воздействия и добиться излечения, сократив процесс реабилитации.

 

Лечение лазером – геникология в новогиреево http://www.monestetik.ru

 

Информационный партнет – rikta-rikta.ru магазин аппаратов рикта

Комментарии на Facebook